| Okul | Sınıf / Şube | ||
| Etkinlik Adı | Etkinlik Tarihi |
| Gidilecek yer | |
| Çıkış saati / dönüş saati | |
| Ulaşım şekli | |
| Sorumlu öğretmen | |
| Ücret (varsa) |
Velisi bulunduğum ………………………………………………………… adlı öğrencinin yukarıda bilgileri verilen etkinliğe katılmasına izin veriyorum / izin vermiyorum. (Uygun olanı işaretleyiniz.)
☐ Etkinlik sırasında çekilen fotoğrafların okul içi tanıtım çalışmalarında kullanılmasına izin veriyorum.
Acil durumda ulaşılacak telefon: ……………………………………………
| Velinin Adı Soyadı / İmza | Sorumlu Öğretmen |